Yttrande över Samverkansutredningens betänkande ”Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet mm (SOU 2000:114)
Göteborgs kommunstyrelse har 2001-03-28 begärt yttrande av Beställarförbundet DELTA över rubricerade betänkande. Yttrandet skall vara kommunstyrelsen tillhanda 2001-06-29.
Sammanfattning
Inom varje myndighet på välfärdsområdet finns det ett kontinuerligt arbete som syftar till att dels öka välbefinnandet hos den enskilde, dels effektivisera användningen av samhällsmedel. Med samma ambition har under åren ett antal förändringar skett av gränserna för ansvar och befogenheter, såväl mellan myndigheter som mellan dessa och privata aktörer. Under senare år har samverkan mellan aktörer fokuserats som ytterligare ett medel med samma syfte.
Beställarförbundet DELTA anser att samverkansutredningen på ett förtjänstfullt sätt beskrivit utvecklingen av effektiviseringsarbetet inom vård- och omsorgsområdet. Vidare har utredningen problematiserat ett antal förslag som tar sikte på förändringar av ansvarsgränser. Beställarförbundet saknar motsvarande beskrivning inom samverkansområdet, definierat som det gemensamma ansvarstagandet för individer eller grupper av individer. Ett skäl till detta kan vara det hittills begränsade utvärderingsmaterial som finns inom området. Erfarenheter från pågå-ende försök med finansiell samordning (SOCSAM) samt verksamhet inom FRISAM-lagstiftningens ram ger emellertid, enligt Beställarförbundets mening, underlag åtminstone för en problematisering av ett antal frågeställningar.
Beställarförbundet har omfattande och goda erfarenheter från drygt fyra års aktivt och praktiskt arbete med samverkan inom välfärdsområdet. Förbundet anser att samverkan bör och kan utvecklas till att bli ett effektivt medel för att öka välfärden i samhället. Det är Beställarförbundets erfarenhet att samverkan kräver tid, förtroende, legitimitet och struktur. Finansiell samordning utifrån lokalt definierade behov ger förutsättningar för dessa villkor.
Uppdraget (kapitel 1)
Samverkansutredningens uppdrag har varit att beskriva och analysera de problem som finns idag vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Förslag till förbättringar skall lämnas. Dessa förslag skall utgå från dagens system och inte innebära större förändringar av huvudmannaskap. Sekretessbestämmelsernas inverkan på möjligheterna till samverkan skall belysas, liksom möjligheterna för landsting och kommuner att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad. Vidare skall erfarenheterna av försöksverksamheten med kommunal primärvård beaktas.
Beställarförbundet DELTA anser att uppdraget har hög grad av angelägenhet. Dock är det Förbundets mening att uppdraget i sig har inneburit begränsningar för utredarnas möjligheter att anvisa tänkbara lösningar. Enligt Förbundet borde mer vittgående samverkanslösningar kunnat beskrivas, till exempel finansiell samordning
Samverkan förr och nu (kapitel 2)
Utredningen gör i detta kapitel en beskrivning över tid av de olika samverkansformer som funnits speciellt inom vård- och omsorgsområdet
Beställarförbundet DELTA anser att den gjorda genomgången är ambitiös och ger en god överblick över de olika initiativ som tagits för att förbättra servicen inom området. Förbundet finner att många initiativ är av karaktären organisations- och/eller ansvarsförändringar och därmed i egentlig mening inte är av samverkanskaraktär. En sådan förändring innebär egentligen endast att ett ansvarsförhållande ändras, knappast att ett samverkansbehov löses. Begreppet samverkan har för Förbundet en djupare innebörd, innehållande bland annat legitimitet, förtroende, uthållighet, anpassbarhet och struktur.
Samverkan i praktiken (kapitel 4)
I detta kapitel redogörs för de samverkansinitiativ som tagits under senare år, bland annat försöksverksamheter som rör primärvården samt FINSAM, SOCSAM och FRISAM.
Beställarförbundet har inga kommentarer över de gjorda beskrivningarna.
Allmänna utgångspunkter (kapitel 5)
Utredningen konstaterar att brister i samverkan kan leda till svåra konsekvenser inte minst för personer med sammansatta behov. Förutom det mänskliga lidandet noterar utredningen ökade kostnader både för den enskilde och för samhället. En väl fungerande samverkan ökar förut-sätt-ningarna för ett effektivt utnyttjande av samhällets resurser. Utredningen slår också fast vikten av att den politiska ledningen i kommuner och landsting tar ett gemensamt ansvar för de personer som behöver samordnade insatser. Utredningen konstaterar också att för att få fungerande samverkan krävs intresse både på lednings- och på medarbetarnivå. Vidare anser utredningen att det inte varit dess inriktning att arbeta med att förtydliga ansvarsgränser. Däremot anser utredningen att lagstiftningen måste uppmuntra ett gemensamt ansvarstagande.
Beställarförbundet DELTA delar utredningens uppfattning att det finns personer, enskilda och i grupp, vars behov av stöd och hjälp från det allmänna inte möts på ett effektivt sätt. Detta leder till ineffektivitet och frustration för alla parter. Det är Förbundets erfarenhet att samverkan kan effektivisera rehabiliteringen för åtminstone en del av de grupper som idag tenderar att ”hamna mellan stolarna”.
Det är också Beställarförbundets bestämda uppfattning att det krävs politisk legitimitet för att skapa en miljö där samverkan är ett naturligt inslag. Om denna saknas kommer samverkan inte att kunna utvecklas. Förbundet vill också betona betydelsen av att den politiska ledningen inte bara skapar förutsättningar och legitimitet för att starta samverkan, utan att den också såväl följer som följer upp de samverkansaktiviteter som drivs.
Beställarförbundet ser det som en begränsning att utredningen valt att inte arbeta med inrikt-ningen att belysa och vid behov föreslå att ansvarsgränser skärps. Det är nämligen Förbundets erfarenhet att tydliga ansvarsgränser är en viktig – kanske avgörande – förutsättning för en utvecklad samverkan. Denna försvåras avsevärt om det är oklart vem som ansvarar för vad. I en äkta samverkan prövas ansvar och befogenheter. I en situation utan samverkan behöver denna prövning inte göras. Begrepp som ”gråzon” utrangeras i samverkan.
Beställarförbundet ställer sig helt bakom utredningens konstaterande att det gemensamma ansvartagandet måste uppmuntras bland annat i lagstiftningen. I det gemensamma ansvarstagandet ligger begrepp som behandlingsplan, samordning av insatser, tryggad försörjning, och bemötande. Den direkta myndighetsutövningen är och skall inte vara föremål för samverkan. Det är också Beställarförbundets mening att det gemensamma ansvarstagandet, för att ha effekt, inte kan stanna vid policyuttalanden, utan måste visas i praktisk handling på operativ nivå.
Med brukaren i centrum (kapitel 6)
Utredningen konstaterar att personer med sammansatta behov kan hamna i rollen som informationsbärare mellan olika myndigheter. Utredningen har därför övervägt möjligheten med någon form av ”lots”, men kommit fram till att det borde vara ett ansvar hos huvudmännen och att det finns tillräckligt med lagstöd för detta. Det finns heller inget som hindrar att myndigheterna tillsammans med den enskilde upprättar handlingsplaner etc.
Beställarförbundet delar i stort utredningens bedömning på denna punkt. När varje myndighet har som ambition att sätta individen i centrum blir det många centrum för personer med sammansatta behov, vilket inte underlättar för den enskilde. Med ett gemensamt ansvarstagande blir det per definition endast ett centrum för individen och rollen som informationsbärare mm övertas av myndigheterna. Detta kan leda till frågor om sekretess. Det är Beställarförbundets erfarenhet från drygt fyra års verksamhet med flera tusen Hisingsbor att de allra flesta personer lämnar sitt medgivande till ett utbyte av information mellan berörda myndigheter. Se även kommentarer under kapitel 12 och 13.
Utökade möjligheter att samverka i en gemensam nämnd (kapitel 7)
Utredningen föreslår att ett landsting och de kommuner som ingår i ett landsting får befogenhet att bilda en gemensam nämnd för att gemensamt fullgöra uppgifter på vård- och omsorgsområdet.
Beställarförbundet anser att en gemensam nämnd kan underlätta för samverkan i och med den politiska legitimitet som skapas. En nämnd kan också skapa större tydlighet om var ansvaret ligger. Skapandet av en gemensam nämnd innebär emellertid att man i någon mening väljer att frångå tanken om samverkan mellan myndigheter.
Utökad samverkan inom ramen för befintliga bestämmelser (kapitel 8)
Utredningen berör i detta kapitel bland annat den så kallade FRISAM-lagen och konstaterar att det finns möjligheter inom ramen för lagstiftningen som det vore önskvärt om de utnyttjades. Utredningen konstaterar att lagtexten inte bör precisera eller förutsätta ett visst antal samverkansparter och föreslår ändring så att kommun och landsting kan samverka utan att försäkringskassa eller länsarbetsnämnd involveras.
Beställarförbundet anser att utredningen har med säkerhet rätt när den konstaterar att nuvarande möjligheter till samverkan inte utnyttjas fullt ut. Samtidigt är det Beställarförbundets uppfattning, grundad på egna erfarenheter och på kontakter med FRISAM-försök, att FRISAM-möjligheten ”slår i taket” på grund av avsaknaden av det incitament som gemensamma resurser medför och den legitimitet som en politisk ledning skapar.
Beställarförbundet välkomnar utredningens förslag att samverkansparterna bör kunna växla beroende på behov. Det är Förbundets – och övriga SOCSAM-försöks – gemensamma och bestämda uppfattning att det måste vara det lokala behovet och inte centrala direktiv som avgör hur samverkan skall gestalta sig.
Läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården (kapitel 9)
Utredningen föreslår på denna punkt att kommunerna skall få befogenhet att själva tillhanda-hålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård som de ansvarar för. Detta skall kunna ske fristående från landstingens huvudansvar som föreslås kavarstå oförändrat.
Beställarförbundet anser att utredningens förslag på denna punkt kan innebära en risk för otydlighet när det gäller ansvarsfrågan. Utredningens skrivningar i denna fråga kan tolkas så att det kan bli ett ”överlappande” ansvar eftersom landstinget förutsätts kvarstå med ett huvudansvar. Förbundet menar att det i så fall är att föredra att fördjupa samverkan i enlighet med vad som utredningen föreslår i kapitel 8.
Landstings och kommuners möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad (kapitel 10)
Utredningen har analyserat förutsättningarna för ett förslag med rubricerad inriktning, men valt att avstå från att lägga ett förslag. Ett skäl är att ett sådant förslag kräver omfattande överväganden, bland annat inom konkurrensområdet, som utredningen inte har haft möjlighet att belysa
Överlåtelse av huvudmannaskap (kapitel 11)
Utredningen har övervägt att lägga förslag om en generell möjlighet att överlåta huvudmanna-skap mellan hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens områden. Utredningen har emellertid avstått från detta, då ett sådant förslag också kräver att struktur- och kvalitetsfrågor utreds. Utredningen anser dock att pågående försök med kommunal primärvård bör kunna få fortsätta i de kommuner där man önskar fortsätta med försöksverksamheten.
Sekretessfrågor (kapitel 12)
Det är utredningens erfarenhet efter kontakter med kommuner och landsting att sekretessfrågan oftast inte utgör något avgörande hinder eftersom den enskilde berörde nästan undantagslöst lämnar sitt medgivande för ett informationsutbyte. Utredningen avstår från att lägga något förslag om lättnader i sekretesslagstiftningen bland annat med hänsyn till det uppdrag som hanteras inom Offentlighets- och sekretesskommittén. Utredningen pekar dock på att på sikt bör möjligheten prövas att samordna närliggande verksamheter inom ett sekretessområde. Detta måste dock avvägas mot den enskildes krav på integritet.
Beställarförbundet delar utredningens uppfattning att sekretess sällan utgör något hinder för samverkan mellan myndigheter i det enskilda fallet. Endast ett fåtal av flera tusen personer som varit föremål för samverkan inom DELTA-samverkan har inte lämnat sitt medgivande till informationsutbyte. För Beställarförbundet är frågan om sekretess och medgivande en etisk fråga i den meningen att det är inte medgivandet som sådant som är det intressanta. Det skyddar i första hand de inblandade tjänstemännen. Den avgörande frågan är om korrekt och begriplig information lämnats innan ett medgivande ges. Det är här den etiska frågan ligger. Ett medgivande får inte slentrianmässigt hastas fram, än mindre tvingas fram.
Dokumentationsfrågor (kapitel 13)
Utredningen har prövat förutsättningarna för gemensam dokumentation såväl mellan som inom myndigheter inom vård- och omsorgsområdet. I det förra fallet menar utredningen att sådana förslag skulle strida mot både tryckfrihetsförordning och sekretess. Även med den mer begränsade inriktningen ser utredningen svåra hinder, men konstaterar samtidigt att det många gånger är möjligt – förutsatt att den enskilde ger sitt medgivande – att hålla dokumentationen samlad.
Som ett resultat av samverkan fokuseras dokumentationsfrågorna enligt Beställarförbundets erfarenhet. Dokumentation av den enskildes behov, handlingsplan, resultat etc är ett avgörande medel för att kunna samverka och skapa kontinuitet och utveckla ett professionellt arbetssätt. Trots ett medgivande från den enskilde är det emellertid inte möjligt för tjänstemän i en myndighet att ta del av en annan myndighets dokumentation. Inte ens begränsad behörighet kan ges, till exempel för att kontrollera om en viss, gemensamt överenskommen, åtgärd är påbörjad. Finansiell samordning och den enskildes medgivande är inte tillräckliga villkor. Enligt Beställarförbundets mening skulle samverkansarbetet kunna effektiviseras och kvaliteten för den enskilde förbättras om möjligheter till en begränsad tillgång till varandras dokumentation gavs.
En annan erfarenhet som Beställarförbundet gjort är att kvaliteten på dokumentationen avseende rehabilitering bitvis har stora brister. Förbundet har studerat dokumentationen inom området för försörjningsstöd och funnit att endast ett fåtal akter håller god kvalitet. Detta hämmar inte bara effektivisering av rehabilitering i samverkan utan innebär också att säkerheten för den enskilde kan äventyras.
Enligt Beställarförbundets mening är därmed området för dokumentation centralt för hur samverkan kan utvecklas för att bli ett effektivt verktyg i arbetet med att öka välbefinnandet inte bara inom vård- och omsorgsområdet, utan inom hela välfärdsområdet. Förbundet anser därför att utredningen ytterligare borde ha påvisat behovet av adekvat dokumentation och vid behov föreslagit förbättringar.
Förslag till beslut
Beställarförbundet DELTA föreslås besluta
att som svar på kommunstyrelsens remiss angående Samverkansutredningens betänkande ”Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet mm” (SOU 2000:114) åberopa detta tjänsteutlåtande 2001-06-06, Dnr 2001/17
Beställarförbundet DELTA på Hisingen
Sekretariatet
Johan Jonsson
Verkställande tjänsteman |  |